Oggi voglio approfondire un tema di grande interesse: il trattamento della patologia venosa cronica degli arti inferiori. A tal proposito, porterò alla vostra attenzione le Linee Guida Europee, che rappresentano il faro per i professionisti sanitari impegnati nella gestione di questa problematica. Redatte e aggiornate periodicamente sulla base delle ultime evidenze scientifiche e dei progressi terapeutici, queste linee guida costituiscono un punto di riferimento imprescindibile.

Per noi addetti ai lavori, seguirla è un po’ come attenersi a delle regole ben precise, necessarie per garantire un intervento efficace e all’avanguardia. Per questo motivo, vi offro un estratto dell’introduzione per poi mantenere la traduzione fedele delle domande più frequenti delle persone interessate, con l’obiettivo di fare chiarezza su vari aspetti di questa condizione.

“Il trattamento conservativo della malattia venosa cronica (CVD) si avvale di diversi metodi fisici, tra cui l’esercizio fisico e la fisioterapia, che mirano a rafforzare i muscoli degli arti inferiori, migliorare la mobilità della caviglia, promuovere la perdita di peso e aumentare l’escursione dei movimenti della caviglia. Questi interventi possono ridurre l’edema, prevenire i cambiamenti cutanei legati alla CVD e alleviare i sintomi della sindrome post-trombotica (PTS), sebbene siano necessari studi più ampi per confermarne l’efficacia.

L’uso di solette per migliorare la pompa muscolare del piede e l’elevazione delle gambe possono essere benefici. Metodi quali massaggi, balneoterapia e terapia del freddo possono migliorare la qualità della vita, anche se le prove a loro sostegno sono limitate. È fondamentale adottare un approccio olistico, considerando anche fattori sociali e psicologici, che possono influenzare la guarigione delle ulcere venose delle gambe (VLU). Consigli sullo stile di vita e il supporto per affrontare questi fattori sono cruciali per un trattamento efficace.

La terapia compressiva gioca un ruolo centrale nel trattamento della CVD, con diverse modalità tra cui calze compressive elastiche (ECS), bende elastiche e inelastiche, indumenti compressivi regolabili (ACG) e dispositivi di compressione pneumatica intermittente (IPC). Gli ACG, che si applicano dalla caviglia al ginocchio, possono regolare la pressione di compressione tramite cinghie allungabili. Le ECS, invece, esercitano una pressione graduata, maggiore alla caviglia che al polpaccio, e sono utilizzate principalmente per i pazienti con classificazione clinica C0S – C5 della CVD.

La scelta del dispositivo di compressione deve considerare la presenza di malattia aterosclerotica degli arti inferiori, misurando la pressione alla caviglia e l’indice caviglia-braccio (ABI), soprattutto nei diabetici. In caso di compromissione arteriosa o neuropatia grave, la pressione di compressione deve essere ridotta.

La terapia compressiva con ECS ha dimostrato efficacia nel ridurre i sintomi della CVD, come dolore, pesantezza, crampi ed edema. Anche le bende inelastiche e gli ACG sono efficaci nel trattamento dell’edema. Le ECS progressive, che esercitano maggiore pressione al polpaccio rispetto alla caviglia, sono risultate particolarmente efficaci nel migliorare i sintomi venosi e l’emodinamica venosa.

Le controindicazioni al trattamento compressivo sono poche e, con le dovute precauzioni, molte condizioni precedentemente considerate controindicazioni non lo sono più. L’IPC ha un ruolo limitato, utilizzato principalmente per l’edema in aggiunta ad altre forme di compressione o quando queste non sono tollerate. È necessaria ulteriore ricerca per confermare l’efficacia di nuovi dispositivi che combinano compressione pneumatica statica e IPC.

In sintesi, il trattamento conservativo della CVD richiede un approccio multifattoriale che include esercizio fisico, fisioterapia, e varie modalità di terapia compressiva. La gestione efficace della CVD implica anche l’attenzione a fattori psicosociali e modifiche dello stile di vita, oltre alla scelta appropriata delle tecniche di compressione in base alle specifiche necessità del paziente.

DOMANDE FREQUENTI:

Cos’è la malattia venosa cronica delle gambe? La malattia venosa cronica delle gambe è una condizione comune causata dal malfunzionamento delle vene, responsabili del ritorno del sangue dalle gambe al cuore. Può colpire fino al 60% della popolazione adulta generale. Le vene varicose, che sono vene superficiali, nodose e ondulate sulle gambe, sono la forma più tipica di questa malattia. Tuttavia, altri segni possono indicare che le vene delle gambe non stanno funzionando bene. Le persone possono sperimentare sintomi, come gambe doloranti e stanche. L’aspetto delle gambe colpite può anche cambiare nel tempo. Le vene superficiali diventano sempre più visibili e sporgenti, e le gambe possono gonfiarsi. Con la malattia più avanzata, la pelle può scurirsi in alcune aree e può comparire una ferita sulla parte inferiore della gamba, nota come ulcera della gamba. Tutto ciò può indicare la necessità di ulteriori test e/o cure.

Perché si verifica la malattia venosa cronica? Le vene degli arti inferiori trasportano il sangue dai piedi al cuore. Quando una persona sta in piedi o cammina, ciò deve avvenire contro la gravità. Pertanto, le vene normali hanno pareti venose solide e valvole speciali unidirezionali, che assicurano che il flusso vada dai piedi verso il cuore. Se una parete venosa diventa più debole, la vena si gonfia, il che significa che le valvole venose non possono più funzionare correttamente (“valvole che perdono”). Ciò provoca l’accumulo di sangue nelle parti inferiori delle gambe. La causa esatta di questi cambiamenti nella parete venosa e nelle valvole venose non è nota, ma potrebbe esserci un ruolo genetico.

Una causa meno comune di malattia venosa cronica è l’ostruzione delle vene profonde a seguito di precedente formazione di coaguli all’interno delle vene profonde, chiamata “trombosi venosa profonda”. La malattia acuta causata dalla trombosi è stata discussa in un’altra linea guida ESVS, dove si possono trovare informazioni per i pazienti su questo argomento. Se il passaggio normale non viene completamente ripristinato, ciò risulta in un accumulo di sangue nelle gambe in modo simile. Anche in questo caso, ciò può essere seguito dal fallimento delle valvole venose.

Quali vene possono essere colpite dalla malattia venosa cronica? Nelle gambe, ci sono “vene superficiali”, situate tra la pelle e i muscoli e “vene profonde”, situate tra o all’interno dei muscoli. Le vene superficiali sono quelle più frequentemente colpite nei pazienti con malattia venosa cronica. Le vene varicose visibili sono solitamente rami o “tributari” delle principali vene superficiali (chiamate vene safene). Meno comunemente, le vene profonde sono colpite, solitamente dopo un precedente coagulo di sangue. Le vene che collegano le vene superficiali con le vene profonde sono chiamate “vene perforanti”. Comunemente, due o tre tipi di vene possono essere colpiti contemporaneamente.

Oltre alle vene più grandi già menzionate, ci sono anche piccole vene immediatamente sotto la pelle, che possono diventare sempre più visibili e causare principalmente preoccupazioni estetiche. Queste sono chiamate “vene reticolari” (o vene a filo) e quelle molto piccole “telangectasie” (o vene a ragno).

Quali sono i sintomi e i segni della malattia venosa cronica? Ciò che il paziente avverte soggettivamente, lo chiamiamo sintomi, mentre ciò che il paziente e il medico possono vedere oggettivamente sono chiamati segni di una malattia. I pazienti con malattia venosa cronica possono lamentare una varietà di sintomi e presentare molti segni clinici. I pazienti spesso riferiscono dolore, che può essere pulsante, bruciante o sentirsi come un crampo muscolare. Tali crampi si verificano tipicamente durante la notte. Altre lamentele frequenti includono gambe pesanti e stanche, che si sentono gonfie, particolarmente alla sera, e prurito della pelle. Tutti questi sintomi peggiorano con la stazione eretta prolungata. I segni clinici all’esame delle gambe includono vene dilatate che vanno da piccole vene (Fig. 16A) a vene varicose, che a volte possono essere piuttosto impressionanti (Fig. 16B e C). Anche il gonfiore della parte inferiore della gamba, principalmente il piede e la caviglia, è una caratteristica tipica (Fig. 16D). Negli stadi più avanzati della malattia, possono esserci cambiamenti cutanei che vanno dalla pigmentazione marrone (Fig. 16E), decolorazione bianca (Fig. 16F) e cicatrici da un precedente cedimento della pelle (Fig. 16G), a una rottura attiva della pelle (denominata “ulcera venosa attiva della gamba”) (Fig. 16H). Alla luce dei sintomi e dei segni descritti sopra, la malattia venosa cronica ha un impatto negativo sulla qualità della vita del paziente.

Quali sono le complicanze acute della malattia venosa cronica? Le complicazioni acute possono includere la formazione di coaguli di sangue all’interno delle vene superficiali dilatate delle gambe, chiamata “trombosi venosa superficiale”. I coaguli possono anche formarsi nelle vene profonde, inducendo una “trombosi venosa profonda”, che raramente può staccarsi e viaggiare verso i polmoni. Occasionalmente, una vena superficiale dilatata può portare a sanguinamento esterno, in particolare se la pelle sovrastante è molto sottile.

Come viene diagnosticata la malattia venosa cronica? Inizialmente, la malattia venosa cronica viene diagnosticata da un professionista medico che esamina le gambe e cerca i segni elencati sopra. Tuttavia, se si considera un trattamento, è necessaria ulteriore informazione dettagliata sulle vene anormali che possono essere perdenti, bloccate o entrambe. Ciò viene fatto principalmente con una scansione ad ultrasuoni, con l’uso occasionale di altri metodi più specializzati.

Quali sono i principi del trattamento per la malattia venosa cronica? Innanzitutto, è importante sapere che non ogni paziente richiede una procedura per trattare la malattia venosa cronica. Rassicurazione, educazione e alcune semplici misure conservative sono anche molto usate. Inoltre, dovrebbe essere chiaro che il trattamento per la malattia delle vene superficiali e profonde è molto diverso. Le vene superficiali malate possono essere eliminate senza causare alcun danno, mentre le vene profonde non possono essere rimosse o distrutte, poiché la loro funzione è essenziale per il flusso di sangue dalla gamba al cuore.

Quali misure conservative sono disponibili se soffro di malattia venosa cronica? Le misure conservative includono esercizio fisico, perdita di peso, fisioterapia, elevazione delle gambe a riposo, farmaci che mirano a migliorare la funzione delle vene e trattamento compressivo della gamba. Quest’ultimo si presenta in molti tipi, con calze elastiche e bende utilizzate più comunemente. I capi di compressione comprimono le vene dilatate e riducono l’accumulo di sangue nelle gambe. Inoltre, possono prevenire il gonfiore delle gambe. Il risultato è il miglioramento dei sintomi dei pazienti e della qualità della vita. È importante indossare le calze per la maggior parte del tempo durante il giorno, per ottenere i migliori risultati. Le calze di compressione possono essere difficili da indossare e togliere, ma sono disponibili aiuti specifici per aiutare.

Come posso essere trattato per le vene varicose e la malattia venosa superficiale correlata? Per molti anni, lo “stripping” chirurgico delle vene superficiali danneggiate è stato il metodo classico per trattare le vene varicose e i problemi correlati. Tuttavia, negli ultimi 20 anni, sono stati sviluppati metodi alternativi più recenti per chiudere la vena utilizzando calore locale o un altro metodo in grado di interagire con la parete venosa. Questi avanzamenti sono stati facilitati dalla diffusione dell’ecografia, che viene utilizzata non solo per la diagnosi ma anche per guidare il trattamento delle vene superficiali.

I trattamenti termici più comuni utilizzano “laser” o “ablazione con radiofrequenza”, dove una fibra speciale viene inserita con cura nella vena e, dopo l’iniezione di anestetico, la fibra viene utilizzata per riscaldare e chiudere l’interno della vena. Queste procedure non richiedono una grande sala operatoria e possono essere facilmente eseguite in ambulatorio. La maggior parte dei pazienti si riprende senza problemi e può riprendere rapidamente le proprie attività normali.

Negli ultimi anni, sono stati sviluppati metodi alternativi ancora più recenti per chiudere la vena safena. Queste tecniche non utilizzano calore e quindi non è necessario iniettare anestetico per intorpidire la vena. Invece del calore, l’irritazione meccanica e chimica della parete venosa porta alla chiusura della vena, o la vena viene chiusa con colla chirurgica. Altre tecniche, note da molti anni, sono state anche ottimizzate. Ad esempio, l’iniezione di una vena malata con una soluzione chimica chiamata “scleroterapia” è stata convertita in “scleroterapia a schiuma”, dove la schiuma bianca, ottenuta mescolando la soluzione sclerosante con aria, viene iniettata nella vena.

Mentre la disponibilità di tutti questi metodi di trattamento “minimamente invasivi” per le vene varicose può essere un vero vantaggio per i pazienti, la scelta del trattamento è diventata molto complicata. Pertanto, è importante che il medico curante discuta i pro e i contro dei diversi trattamenti potenziali con il proprio paziente. Dovrebbe essere una decisione condivisa tra il paziente e il medico curante, per decidere quale trattamento sia probabilmente il più appropriato per ogni individuo. Poiché le vene varicose non sono mai esattamente le stesse tra un paziente e l’altro, è necessario un approccio al trattamento “personalizzato” per il paziente.

Come posso essere trattato per le piccole vene visibili, che rendono le mie gambe brutte? Le piccole vene visibili immediatamente sotto la pelle possono essere gestite con l’iniezione di un agente chimico. Dopo un certo tempo, le piccole vene diventeranno meno visibili o addirittura scompariranno completamente. In alternativa, le vene più piccole possono essere trattate con l’applicazione locale di energia laser attraverso la pelle, mirando al sangue all’interno di queste piccole vene, per eliminarle.

Qual è il miglior trattamento se le mie vene profonde non consentono il normale passaggio del sangue dalle mie gambe al cuore? Il blocco o il restringimento delle vene profonde, in particolare quelle nell’addome inferiore, può essere trattato con una procedura minimamente invasiva, attraverso un piccolo foro nella pelle. Questo viene fatto solo se il paziente soffre di gravi disturbi e non è in grado di avere una vita normale. La procedura è molto simile a quella utilizzata per sbloccare le arterie del cuore e delle gambe, nota come “angioplastica con palloncino” e posizionamento di uno “stent”. Uno stent è un tubo a maglia metallica, impiantato nella vena precedentemente bloccata per reinstallare o mantenere un normale passaggio attraverso la vena. Le procedure di bypass chirurgico aperto che utilizzano una vena o un tubo per deviare il sangue attraverso un percorso alternativo sono raramente usate nella cura moderna.

Ci sono interventi utili se ho un’ulcera venosa alla gamba? Sì, fortunatamente ci sono diverse soluzioni. Ridurre il gonfiore della gamba usando la compressione con bende elastiche o calze elastiche è stato utilizzato per secoli e questo è ancora applicabile ora. Anche l’esercizio, per mantenere la caviglia il più mobile possibile, può essere importante, così come la perdita di peso in caso di obesità. Alcuni farmaci possono accelerare la guarigione delle ulcere. Tuttavia, il punto più importante è diagnosticare il problema venoso sottostante e considerare se un trattamento tempestivo possa essere appropriato. Pertanto, è obbligatoria un’ampia valutazione ecografica.

Se il problema principale risiede nel funzionamento inadeguato delle vene superficiali e delle loro valvole, allora è indicato un trattamento precoce, mediante ablazione come descritto sopra (vedi 10.9), o chirurgia. Se il problema principale è l’ostruzione del passaggio del sangue attraverso le vene profonde, ad esempio dopo una precedente trombosi, allora il posizionamento di uno stent può essere la migliore opzione. Tutti questi interventi possono essere utilizzati insieme alla compressione. Il principio chiave è identificare e trattare il problema venoso sottostante, poiché ciò è probabile che porti a una guarigione dell’ulcera più rapida e a un minor rischio di sviluppare una nuova ulcera venosa alla gamba.

Quali sono le principali aree che necessitano di ulteriori ricerche? Durante lo sviluppo di questo documento di linee guida, il comitato ha identificato diverse aree in cui l’evidenza attuale rimane debole e sono necessarie ulteriori ricerche. Alcune domande che rimangono senza risposta includono:

• Quali pazienti con vene varicose sono a rischio di sviluppare danni alla pelle e possibilmente ottenere un’ulcera venosa alla gamba in seguito?
• Quali pazienti con vene varicose necessitano di indagini diverse da una semplice ecografia delle loro gambe?
• Le calze di compressione sono davvero necessarie dopo il trattamento delle vene superficiali?
• Quali pazienti dovrebbero essere selezionati per il posizionamento di uno stent per ripristinare il passaggio attraverso una vena profonda bloccata?
• In un paziente con un’ulcera venosa alla gamba, qual è il beneficio atteso di un intervento per vene superficiali perdenti, se l’ulcera è stata aperta per più di sei mesi? Vale ancora la pena?

Come è stata sviluppata queste informazioni e cosa devo sapere prima di leggere il documento completo? Le informazioni in questa sezione sono un riassunto del documento di linee guida prodotto dal Comitato di Scrittura delle Linee Guida sulla Malattia Venosa Cronica dell’ESVS. Il comitato è composto da esperti di tutta Europa, che hanno esaminato le prove mediche disponibili. Questo ha permesso loro di formulare raccomandazioni che i professionisti sanitari possono seguire. Il documento è stato revisionato da un altro gruppo indipendente di specialisti internazionali. Hanno verificato che le raccomandazioni fossero accurate e aggiornate con le prove più recenti. Alcune di queste raccomandazioni potrebbero cambiare in futuro, man mano che la ricerca e le conoscenze aumentano ulteriormente.”

Cosa concludiamo quindi? Direi che i concetti fondamentali sono che: la problematica è ampiamente curabile, che lo stile di vita, il controllo del peso, le calze elastiche e l’esercizio sono fondamentali, così come affidarsi a medici e terapisti che siano preparati sull’argomento, mi raccomando!

Per qualsiasi domanda o commento, sono sempre a tua disposizione.

La dottoressa solare.

European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2022 Clinical Practice Guidelines on the Management of Chronic Venous Disease of the lower limbs. Eur J Vasc Endovasc Surg (2022) 63, 184-267