Nell’articolo di oggi voglio approfondire un poco due delle tecniche chirurgiche più utilizzate nei casi di tumore della prostata, vediamo insieme come vengono eseguite e gli esiti a cui portano.

La prostatectomia radicale è un intervento chirurgico che viene eseguito per rimuovere completamente la prostata e alcuni tessuti circostanti per trattare il cancro prostatico. Esistono due metodi principali per eseguire questo tipo di intervento: la prostatectomia radicale laparoscopica e la prostatectomia radicale assistita da robot. Entrambi gli approcci sono minimamente invasivi rispetto alla chirurgia aperta tradizionale, ma ci sono alcune differenze chiave tra i due.

Prostatectomia Radicale Laparoscopica:

1. Tecnica: Nella prostatectomia laparoscopica, il chirurgo effettua piccole incisioni nell’addome del paziente e utilizza strumenti speciali e una camera per visualizzare e rimuovere la prostata. Gli strumenti sono direttamente manipolati dal chirurgo.
2. Visualizzazione: Il chirurgo visualizza l’area operativa tramite una telecamera laparoscopica che trasmette le immagini su un monitor nel sala operatoria.
3. Controllo degli strumenti: Il chirurgo manipola direttamente gli strumenti chirurgici attraverso le incisioni, guidandoli verso l’area di interesse.

Prostatectomia Radicale Assistita da Robot:

1. Tecnica: La chirurgia robotica, o robot-assistita, è una forma avanzata di chirurgia laparoscopica. Il chirurgo utilizza un sistema robotico (come il sistema da Vinci) per controllare gli strumenti chirurgici. Mentre il chirurgo è seduto a una consolle nel sala operatoria, comanda il robot che esegue l’intervento sul paziente.
2. Visualizzazione: Il sistema fornisce una visione tridimensionale ad alta definizione dell’area operativa, offrendo una percezione della profondità molto più dettagliata rispetto alla laparoscopia tradizionale.
3. Controllo degli strumenti: I bracci robotici hanno una maggiore gamma di movimento rispetto agli strumenti laparoscopici tradizionali. Questo permette al chirurgo di eseguire movimenti più precisi e controllati.

Vediamo adesso con l’estratto di questo articolo le differenze in termini di esito tra le due tipologie di intervento.

“Al fine di ridurre i danni della chirurgia tradizionale aperta e migliorare gli esiti funzionali, la prostatectomia radicale laparoscopica (LRP) si è rapidamente sviluppata ed è emersa come alternativa alla prostatectomia radicale aperta da quando la LRP è stata riportata per la prima volta nei primi anni ’90. Negli ultimi anni, la LRP è stata riconosciuta per i suoi vantaggi della chirurgia minimamente invasiva nel trattamento del PCa, come ridotta perdita di sangue, minor tempo di degenza ospedaliera e tassi più bassi di incontinenza urinaria e disfunzione erettile, rispetto alla chirurgia aperta. Tuttavia, la chirurgia laparoscopica convenzionale ha anche limitazioni di per sé, inclusa una diminuita sensazione tattile, immagini bidimensionali e amplificazione del tremore della mano. Inoltre, la LRP richiede una curva di apprendimento ripida per i chirurghi.

Successivamente, la prostatectomia radicale assistita da robot (RARP), un’eccellente evoluzione della chirurgia minimamente invasiva che fornisce immagini tridimensionali (3D) e bracci robotici flessibili per ridurre le difficoltà delle procedure laparoscopiche complesse, è stata ampiamente adottata nel trattamento del PCa dal 2001. Tuttavia, a causa della mancanza di prove di alto livello, la controversia esiste ancora su se i suddetti vantaggi della RARP rispetto alla LRP siano più vantaggiosi nella protezione funzionale e nel controllo del cancro per i pazienti con PCa. Finora, solo tre trial controllati randomizzati (RCT) hanno indagato le differenze tra RARP e LRP convenzionale per il PCa. Tuttavia, i limiti di questi trial sono impostazioni di singolo chirurgo e periodi di studio a breve termine, che sono ben lontani dal raggiungere una conclusione convincente. Pertanto, abbiamo condotto questa revisione sistematica e meta-analisi di studi RCT e non randomizzati per esplorare e valutare gli esiti perioperatori, funzionali e oncologici tra LRP e RARP.

Risultati perioperatori

Il confronto tra la prostatectomia radicale laparoscopica (LRP) e la prostatectomia radicale assistita da robot (RARP) ha evidenziato differenze significative in termini di risultati perioperatori nei trattamenti del cancro alla prostata. La RARP è stata associata a un tempo operatorio più lungo rispetto alla LRP, ma non sono state trovate differenze significative nella perdita di sangue e nella durata della cateterizzazione, nonostante un’elevata eterogeneità statistica. Non sono state osservate differenze nei tassi complessivi di complicanze tra i due gruppi negli studi randomizzati controllati (RCT).

Dai risultati degli studi non randomizzati, la RARP è risultata associata a una minore perdita di sangue, minor durata della cateterizzazione, minor tempo di degenza ospedaliera e tassi complessivi di complicanze più bassi rispetto alla LRP. Inoltre, il tasso di trasfusione è risultato inferiore nella RARP. Tuttavia, non sono state osservate differenze significative nel tempo operatorio tra i due gruppi quando si considerano gli studi non randomizzati.

In sintesi, la RARP sembra offrire alcuni vantaggi perioperatori, come una minore perdita di sangue e una degenza ospedaliera più breve, ma richiede un tempo operatorio più lungo. Tuttavia, l’eterogeneità e le limitazioni degli studi suggeriscono che è necessaria un’ulteriore ricerca per fornire conclusioni più definitive.

Risultati funzionali

Nei risultati funzionali, la prostatectomia radicale assistita da robot (RARP) ha mostrato superiorità rispetto alla prostatectomia radicale laparoscopica (LRP) in termini di recupero della continenza urinaria e della potenza:

• Recupero della continenza urinaria:
  • La RARP ha mostrato un tasso significativamente più alto di recupero della continenza urinaria rispetto alla LRP in tutti gli intervalli temporali postoperatori (1, 3, 6 e 12 mesi) sia negli studi randomizzati controllati (RCT) che negli studi non randomizzati.
• Recupero della potenza:
  • La RARP ha risultato superiore alla LRP per il recupero della potenza sessuale nei pazienti operati, con tassi più elevati di recupero a 3, 6 e 12 mesi postoperatori nei RCT.
  • Negli studi non randomizzati, la RARP ha anche mostrato tassi superiori di recupero della potenza a 3, 6, 12, 24 e 36 mesi dopo l’intervento.

In sintesi, la RARP ha dimostrato un migliore esito funzionale rispetto alla LRP, con una maggiore probabilità di recupero sia della continenza urinaria che della funzione sessuale dopo l’intervento.

Risultati oncologici

I risultati oncologici mostrano che, in termini di margini chirurgici positivi (PSM), la prostatectomia robot-assistita (RARP) è associata a un tasso complessivamente più elevato rispetto alla prostatectomia laparoscopica radicale (LRP), soprattutto nei casi di tumore più avanzato (≥ pT3). Nonostante ciò, per i tumori in uno stadio meno avanzato (≤ pT2), non sono state riscontrate differenze significative tra RARP e LRP. Inoltre, i tassi di recidiva biochimica (BCR) sembrano simili tra RARP e LRP negli studi controllati randomizzati, mentre la sintesi di studi non randomizzati suggerisce un tasso inferiore di BCR per la RARP rispetto alla LRP.

DISCUSSIONE

La nostra analisi mette in evidenza il potenziale della prostatectomia radicale assistita da robot (RARP) nel migliorare gli esiti perioperatori, funzionali e oncologici del carcinoma prostatico (PCa). Riguardo agli esiti funzionali, la RARP ha mostrato vantaggi significativi rispetto alla prostatectomia laparoscopica radicale (LRP) nel recupero della continenza urinaria e della funzione erettile fino a 36 mesi dopo l’intervento. Questi benefici si riflettono nei risultati di studi randomizzati e non randomizzati, sottolineando l’efficacia della RARP nel preservare la qualità della vita post-operatoria.

Tecniche chirurgiche avanzate e l’uso di piattaforme robotiche sembrano contribuire a questi miglioramenti, offrendo una visione chirurgica migliorata e una maggiore precisione. Inoltre, nuove tecniche chirurgiche durante la RARP hanno dimostrato di migliorare ulteriormente il recupero precoce della continenza.

Per quanto riguarda gli esiti oncologici, la RARP ha mostrato tassi di margini chirurgici positivi (PSM) simili o superiori alla LRP. Fattori come l’indice di massa corporea (BMI), l’esperienza chirurgica e il volume prostatico hanno un impatto significativo sui risultati oncologici, evidenziando l’importanza della selezione e della gestione dei pazienti. In conclusione, la RARP emerge come una tecnica promettente nel trattamento del PCa, offrendo miglioramenti significativi nelle funzioni urinaria ed erettile post-operatorie e mantenendo esiti oncologici comparabili alla LRP.

L’esperienza chirurgica è considerata un fattore chiave per risultati oncologici di alta qualità e l’unico fattore modificabile che influisce sui tassi di margini chirurgici positivi (PSM). Studi hanno mostrato che tassi più elevati di PSM si trovano in pazienti con stadi patologici più avanzati e operazioni di durata inferiore (<120 min) o eccessiva (>240 min). Recentemente, per ridurre il rischio di PSM, sono state introdotte tecniche come la realtà aumentata 3D durante la fase di risparmio nervoso della RARP, consentendo ai chirurghi di distinguere in tempo reale la lesione indice e di dirigere l’analisi della sezione congelata intraoperatoria per ridurre il tasso di PSM.

Teoricamente, la presenza di PSM è associata a un aumento del tasso di recidiva biochimica (BCR). Tuttavia, nonostante tassi simili di PSM, è stato osservato un tasso inferiore di BCR nei pazienti che ricevono RARP. Questo suggerisce che tassi simili di PSM non implicano necessariamente tassi simili di BCR. Inoltre, è stato suggerito che tempi operatori prolungati siano associati a BCR nei pazienti con margini chirurgici positivi. Pertanto, ridurre il tempo operatorio e minimizzare la trasfusione intraoperatoria di sangue, che è stata collegata a un aumento della BCR, potrebbe essere cruciale.

In sintesi, l’esperienza chirurgica, il tempo operatorio e le tecniche innovative come la realtà aumentata 3D sono fattori chiave nel migliorare gli esiti oncologici della RARP. Ulteriori studi prospettici sono necessari per verificare l’impatto di queste strategie nel ridurre il tasso di PSM e BCR.

La sintesi quantitativa degli studi non randomizzati ha mostrato un effetto terapeutico più forte della RARP rispetto alla meta-analisi degli RCT in termini di esiti perioperatori e oncologici. Ci sono diverse ragioni per l’effetto più forte suggerito dagli studi non randomizzati. Prima di tutto, deve essere tenuto in considerazione il potenziale confondimento con altri fattori. Ad esempio, la distribuzione temporale del ricevimento della RARP e della LRP era diversa, il che si manifestava nel fatto che quando il paziente riceveva la RARP, il chirurgo che eseguiva l’operazione aveva già eseguito numerosi casi di LRP. Chirurghi con vasta esperienza nella chirurgia laparoscopica potevano ottenere risultati migliori dopo, o anche durante, la curva di apprendimento con i vantaggi intrinseci del sistema chirurgico robotico. In secondo luogo, con il continuo miglioramento della tecnologia negli ultimi anni, l’ottimizzazione continua del sistema e l’aggiornamento continuo dei concetti, sempre più persone hanno scelto la chirurgia robotica per il trattamento, soprattutto negli ospedali ad alto volume, il che ha fatto aumentare il volume chirurgico della RARP e crescere l’esperienza, permettendo così alla RARP di esibire un effetto terapeutico più forte.

CONCLUSIONE

In conclusione, la presente meta-analisi suggerisce che la RARP può migliorare gli esiti funzionali rispetto alla LRP. Inoltre, la RARP ha potenziali vantaggi negli esiti perioperatori e oncologici. A causa dei limiti di queste revisioni risultano ovviamente necessari ulteriori approfondimenti e anche RCT multicentrici di alta qualità con disegni sperimentali e resoconti dei risultati standardizzati in futuro, specialmente per quanto riguarda l’occultamento dell’assegnazione casuale, l’implementazione in cieco e periodi di follow-up più lunghi. Gli studi non randomizzati dovrebbero affrontare altre questioni principalmente rilevanti per la pratica clinica, come il matching del punteggio di propensione basato sulle caratteristiche preoperatorie dei pazienti, per ridurre il rischio di bias.”

Ora, so che la vera informazione che stai cercando riguarda la percentuale di incontinenza e quella di deficit erettile a seguito di questi interventi.

Per quanto concerne l’incontinenza, come citato nell’articolo, è quasi scontata e assolutamente normale nell’immediato post-operatorio. La valutazione ufficiale, tuttavia, viene considerata almeno a 12 mesi di distanza. Posso dirti che, in media, la situazione ha una buona risoluzione nei primi 3/4 mesi dall’intervento, ma ribadisco, la valutazione effettiva si esegue a 12 mesi, periodo dopo il quale riconosciamo circa il 5-10% di permanenza dell’incontinenza dopo l’intervento di RALP. Per quanto riguarda la mia personale esperienza, posso affermare che la possibilità di recupero si estende anche oltre i 12 mesi. Ho seguito persone che, con il giusto programma riabilitativo, sono migliorate anche dopo l’anno dall’intervento chirurgico.

Quando parliamo invece di disfunzione erettile (sempre dopo intervento di RALP), i dati sono molto meno chiari e difficili da reperire in modo univoco perché, in questo caso, la condizione dipende da una molteplicità di fattori, sia fisici che personali, sia del pre che del post-intervento, sia per la tipologia di intervento che per la natura della malattia.

Anche in questo scenario, posso dirti che il tempo di recupero può estendersi oltre l’anno. Questo, nel mio modo di vedere, non significa “ok, ci impiegherò una vita a riprendermi, forse!”, ma preferisco interpretarlo insieme ai miei pazienti come “ok, ho un anno e più tempo per lavorarci e poter recuperare al meglio, quindi insieme proveremo a fare il massimo!”

Ricordati che guardare le situazioni in modo positivo e da tutti i punti di vista ti aiuta tantissimo nel processo di recupero. Te lo garantisco.

Per qualsiasi dubbio o chiarimento non esitare a scrivermi sarò felice di poterti aiutare o consigliarti lo specialista più corretto.

La dottoressa solare.

Articolo originale. Robotic-assisted versus laparoscopic radical prostatectomy for prostate cancer: the first separate systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials and non-randomised studies. Jianglei Ma, Weidong Xu, Rui Chen, Yasheng Zhu, Ye Wang, Wanli Cao, Guanqun Ju, Jizhong Ren, Xiaofei Ye, Qian He, Yifan Chang, Shancheng RenInt. J Surg. 2023 May; 109(5): 1350–1359.